妊娠剧吐护理查房 妊娠剧吐怎么办

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大约50%的孕妇在孕早期会有恶心呕吐的现象，25%只有恶心没有呕吐，25%无症状。这些症状大多始于怀孕第四周，在怀孕第九周最为严重。60%的孕妇在怀孕12周后自发缓解，91%的孕妇在怀孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个孕期持续恶心呕吐[1-2]。第二次妊娠恶心呕吐复发率为15.2% ~ 81.0%。妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，由于医生和患者对妊娠早期用药安全性的担忧或治疗不充分，常导致孕妇出现严重并发症甚至危及生命而被迫终止妊娠。因此，早期识别和正确治疗具有重要的临床意义。

中华医学会妇产科分会产科组组织国内专家参考国际妊娠剧吐诊治指南和最新的妊娠早期止吐药应用的循证医学证据，结合国内临床实际，制定了《妊娠剧吐诊治临床治疗专家共识(2015)》，旨在规范和指导妇产科医生对妊娠剧吐的临床治疗，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。

1.定义

妊娠剧吐是指妊娠早期因呕吐引起的严重而持续的恶心、脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。恶心呕吐的孕妇通常只有0.3% ~ 1.0%发生妊娠剧吐，临床上常把是否需要住院作为判断妊娠剧吐的重要依据之一。

2.诊断

1.临床表现：

(1)病史：妊娠剧吐为排他性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染(伴腹泻)、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎(伴腹痛，血浆淀粉酶水平升至正常值的5-10倍)、尿路感染(伴排尿困难或腰痛)、病毒性肝炎(肝炎病毒学阳性，肝酶水平升至1 000)。尤其应询问是否伴有上腹痛及呕血或其他疾病(如胃溃疡)引起的症状。(2)症状：几乎所有的妊娠剧吐都发生在孕9周之前，这对鉴别诊断尤为重要[1]。典型表现为妊娠6周左右的恶心呕吐，随妊娠进展逐渐加重。到怀孕8周左右，会发展成持续呕吐，不能进食。极端情况下会出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷死亡。

2.标志：

孕妇体重下降，甚至比发病前下降5%以上，出现明显的消瘦、极度疲劳、嘴唇干裂、皮肤干燥、眼窝凹陷、尿量减少等症状。

3、辅助检查：

(1)尿检：机体饥饿时，动员脂肪组织供能，使脂肪代谢的中间产物酮体蓄积，尿酮体阳性；同时，测量尿量和尿液比重，并记录蛋白尿和管状尿的存在。中期尿细菌培养排除泌尿系统感染。

(2)血常规：血红蛋白水平因血液浓缩而升高，达到150 g/L以上，达到红细胞体积的45%以上。

(3)生化指标：血清钾、钠、氯水平下降，呈代谢性低氯性碱中毒，妊娠剧吐孕妇67%肝酶水平升高，但通常不超过正常上限的4倍或300 u/L；血清胆红素水平升高，但不超过4mg/dl(1mg/dl=17.1 m ol/L)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平可提高到正常值的5倍；如果出现肾功能不全，尿素氮和肌酐水平会升高。

(4)动脉血气分析：二氧化碳结合力降至22 mmol/L，上述异常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。

(5)眼底检查：重度妊娠剧吐可引起视神经炎和视网膜出血。

3.

60% ~ 70%妊娠剧吐的孕妇可能有一过性甲亢，表现为促甲状腺激素水平降低或游离T4水平升高。原因是-hCG的亚基结构与TSH的化学结构相似，怀孕后-hCG水平升高刺激甲状腺分泌甲状腺激素，然后反馈抑制TSH水平。往往是暂时的，大多不严重，一般不需要使用抗甲状腺药物。原发性甲亢患者很少呕吐，妊娠剧吐的孕妇无甲亢临床表现(如甲状腺肿大)或甲状腺抗体。妊娠20周时应复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复正常。

2、韦尼克脑病：

一般妊娠剧吐的发作持续3周，是由于剧烈呕吐引起的维生素B1严重缺乏所致。妊娠剧吐患者约有10%并发此病，主要表现为眼肌麻痹、躯干共济失调和健忘精神症状。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站姿，部分病例可出现木僵或昏迷。治疗后患者死亡率仍为10%，未治疗患者死亡率高达50%。

4.处理

持续呕吐和酮症的孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水和电解质紊乱、合理使用止吐药、防治并发症。

1、一般治疗和心理支持治疗：

尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食物或添加剂。早上避免空腹，鼓励少餐，两餐之间喝水，吃清淡、干燥、高蛋白的食物。医护人员和家属要对患者进行心理疏导，告诉患者经过2 ~ 3天的积极治疗，病情会迅速好转，只有少数孕妇出院后出现症状，需要再次住院。

2、纠正脱水和电解质紊乱：

(1)每天静脉输注葡萄糖溶液、葡萄糖生理盐水、生理盐水和平衡液约3 000 ml，其中维生素B6 100 mg、维生素B1 100 mg、维生素C2 ~ 3g，连续输注至少3天(视呕吐缓解程度和进食量而定)，以维持每日尿量1 000 ml。可通过4 ~ 5g葡萄糖、1 u胰岛素、1.0 ~ 1.5g 10% KCl补充能量，但需要注意的是，葡萄糖输注前应补充维生素B1，以预防韦尼克脑病[1]。对于常规治疗无效而无法维持正常体质量者，可考虑带鼻饲管的肠内营养，而肠外营养因其对母亲潜在的严重并发症，只能在前述治疗失败时作为最后的支持治疗。

(2)一般补钾量为3 ~ 4 g/d，严重低钾血症时可为6 ~ 8 g/d。注意尿量。原则上每500毫升尿量补充1克钾是比较安全的。同时监测血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。根据血二氧化碳水平，适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中毒，通常用量为125 ~ 250ml/次。

3、止吐治疗：

(1)止吐药的安全性：由于妊娠剧吐发生在妊娠早期，是胎儿畸形最敏感的时期，因此止吐药的安全性备受关注。

维生素B6或维生素B6-多西拉明复方制剂：

研究证实，妊娠早期妊娠剧吐是安全有效的。2013年获得美国美国食品药品监督管理局(FDA)认证，推荐为一线药物[7]，但国内没有多西环素。

甲氧氯普胺(别名：甲氧氯普胺):

多中心前瞻性研究表明，妊娠早期应用甲氧氯普胺不会增加胎儿畸形和自然流产的风险，新生儿出生体重与正常对照组无显著差异[8]。另一项大样本研究表明，妊娠早期使用甲氧氯普胺不会增加新生儿出生缺陷、低出生体重、早产和围产期死亡的风险[9]。

最近一项关于妊娠期间应用甲氧氯普胺安全性的研究(超过120万例)进一步证实，该药物不会增加妊娠风险

作为一种5-羟色胺-3受体拮抗剂，昂丹司琼在单胎妊娠和早期妊娠中最大样本量(超过60万例)的安全性研究表明，该药物不会增加自然流产、胎儿宫内死亡、新生儿出生缺陷、早产、低出生体重和小于胎龄儿的风险，但也有报道称其与胎儿唇裂有关。最近，美国妇产科医师协会(ACOG)认为，虽然没有足够的证据证明昂丹司琼对胎儿的安全性，但其绝对风险很低，应该权衡利弊。另一方面，昂丹司琼可能会增加患者心脏QT间期延长导致尖端扭转型室性心动过速的潜在风险，因此FDA建议单次剂量不超过16 mg。QT间期延长、心力衰竭、低钾血症和低镁血症的患者在使用恩丹西酮时应监测电解质和心电图。同时，另一项随机对照双盲研究证实，静脉注射甲氧氯普胺的止吐效果与恩丹西酮相似，但后者嗜睡、口干、酮尿等副作用的发生率低于甲氧氯普胺，甲氧氯普胺因其对胎儿安全、止吐效果好、价格低廉而成为妊娠剧吐孕妇的又一选择。

异丙嗪：

一项随机对照双盲研究表明，异丙嗪的止吐作用与甲氧氯普胺基本相似，但甲氧氯普胺的副作用发生率低于异丙嗪[15]。此外，文献中也有报道，孕早期使用异丙嗪止呕并不增加出生缺陷的发生率，但孕晚期继续使用可引起新生儿的戒断效应和锥体外系反应[4]。

糖皮质激素：

据报道，甲泼尼龙可以缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于甲泼尼龙在妊娠早期的应用与胎儿唇裂的关系[16-18]，ACOG建议在妊娠第10周之前应避免将其作为一线药物，仅作为难治性妊娠剧吐患者的最后止吐方案[1]。

(2)妊娠剧吐常用止吐药：见表1。

4.终止妊娠的适应症：

(1)体温持续高于38；

(2)卧床休息时，心率为120次/分钟；

(3)持续性黄疸或蛋白尿；

(4)多发性神经炎和神经系统体征；

(5)颅内或眼底出血经治疗后无改善的患者；

(6)韦尼克脑病。

5、妊娠剧吐用药过程

妊娠剧吐的用药过程。

6.预测和预防

有研究认为，妊娠剧吐孕妇的后代低出生体重风险并未增加，与未妊娠剧吐孕妇相比，围产儿结局无明显差异。然而，最近一项大样本研究报告称，妊娠早期妊娠剧吐的孕妇患子痫前期的风险略有增加。孕中期(12-21周)，孕37周前子痫前期风险增加2倍，胎盘早剥风险增加3倍，小于胎龄儿风险增加39%，提示孕中期持续性妊娠剧吐可能与胎盘功能异常有关。但就大部分妊娠剧吐患者而言，临床病程多为良性。经过积极正确的治疗，病情会很快好转，并随着妊娠的进展自然消退，总体母儿预后良好。

妊娠剧吐的治疗从预防开始。研究发现，在怀孕期间服用多种维生素可能会减少因呕吐而需要的药物治疗。因此，在怀孕的前三个月服用复合维生素可能会降低妊娠剧吐的发生率和严重程度。

本文到此结束，希望对你有所帮助。